Anotações

A aba Anotações guarda notas livres sobre o paciente. Serve para registrar combinados, lembretes e observações que não fazem parte da anamnese nem da evolução. Cada anotação pode ficar solta ou ligada a uma sessão específica.

Criar uma anotação

1. Abra a ficha do paciente e vá na aba Anotações.
2. Clique em Nova anotação.
3. Em Tipo, mantenha Anotação geral para uma nota comum.
4. Em Na cópia do paciente, mantenha Registro restrito ou marque Prontuário. Veja Prontuário ou registro restrito.
5. Escolha Sessão, para ligar a nota a um atendimento, ou Sem vínculo a sessão.
6. Se escolheu Sessão, selecione o atendimento na lista. A lista traz as sessões Atendido, Faltou e Cancelado, e as agendadas a partir de 15 minutos antes do horário.
7. Escreva o texto.
8. Clique em Criar.

A anotação aparece na lista com a data de criação. Para mudar depois, use os ícones de editar e excluir no canto da anotação.

A sessão fica disponível para anotar a partir de 15 minutos antes do horário — durante e depois também —, sem precisar marcar a presença antes.

Trocar ou desvincular a sessão

Ao editar uma anotação, você pode ligá-la a uma sessão, trocar a sessão ou soltá-la:

1. Clique no ícone de editar da anotação.
2. Para ligar ou trocar, deixe Sessão marcado e escolha outro atendimento na lista.
3. Para soltar, marque Sem vínculo a sessão.
4. Clique em Salvar.

Se a sessão escolhida já tem outra anotação do mesmo tipo, aparece um aviso, e o botão Salvar continua habilitado: as duas anotações ficam na sessão. Na anotação de casal ou grupo, o Salvar fica desabilitado — cada sessão do grupo tem uma anotação geral e uma restrita.

Dica

O botão Rascunho com a Serena abre a Serena num rascunho de anotação, que você revisa e ajusta antes de salvar. Se você ainda não contou o que quer anotar, ela pergunta antes de escrever. Veja o Assistente.

Tipos de anotação

Além da Anotação geral, existem tipos de documentação clínica — Exame psíquico, Súmula psicopatológica e Hipóteses diagnósticas. Esses tipos são restritos: só podem ser criados por profissionais com permissão de registro documental. Ao criar uma anotação, quem não tem essa permissão vê o tipo no seletor, porém desabilitado, com a marca (restrito). E na lista, quem não tem permissão de leitura documental vê apenas as anotações gerais — as anotações restritas já existentes não aparecem.

Prontuário ou registro restrito

Cada anotação é marcada, na hora do registro, como Prontuário ou Registro restrito. A marca decide se ela entra na cópia de dados que o paciente pede pela LGPD:

• Prontuário: entra na cópia, junto da anamnese e das evoluções.
• Registro restrito: fica fora da cópia. Só entra quando o psicólogo responsável decide incluir o registro documental restrito, com justificativa.

Toda anotação nova começa como Registro restrito, e as anotações antigas também ficam assim. A marca aparece na lista e pode ser trocada ao editar a anotação.

Anotações e Observações não são a mesma coisa

As Observações que você preenche no cadastro do paciente são um campo único da ficha, em Dados. As Anotações desta aba são várias, datadas e podem se ligar a sessões. Use as Anotações para o dia a dia do acompanhamento.

Erros comuns e como resolver

Aparece “Já existe uma anotação geral para esta sessão”. A sessão escolhida já tem uma anotação do mesmo tipo, e a que existe não é alterada. Para registrar mais uma, marque Criar outra anotação para esta sessão e clique em Criar. Para complementar a que já existe, cancele e edite aquela anotação. Na anotação de casal ou grupo, cada sessão tem uma anotação geral e uma restrita: marque Sem vínculo a sessão para salvar outra do mesmo tipo.

Abri as anotações pela sessão e nenhuma abriu para editar. A sessão já tem mais de uma anotação geral, e o Pacientemente não escolhe uma por você. Um aviso no topo da aba diz quantas são, e as anotações dessa sessão ficam destacadas na lista. Clique no ícone de editar da que você quer mudar, ou em Criar outra anotação para registrar mais uma.

A observação individual da sessão abre com uma observação que já existe. A sessão já tem uma observação individual sobre o paciente, e ela abre para editar. Para registrar mais uma, clique em Criar outra: o texto da que existe não vai para a nova. Se a sessão tem mais de uma, escolha em Observação qual delas editar. Se você já tinha mudado o texto, o Pacientemente pergunta antes de descartar a alteração.

A sessão que eu quero não aparece na lista. Sessões agendadas só entram na lista a partir de 15 minutos antes do horário. Espere a janela abrir ou marque a presença do atendimento na Agenda. Sessões reagendadas não aceitam anotação — use a nova data.

Alguns tipos aparecem desabilitados. Os tipos de documentação clínica são restritos a quem tem permissão de registro documental. Peça a um administrador da clínica para ajustar o seu papel, se precisar registrar esses tipos.

Veja também

• Ficha do paciente
• Prontuário