Documentação clínica
Exame psíquico, súmula psicopatológica e hipóteses diagnósticas, com acesso restrito ao profissional
Além da anamnese e das evoluções, você pode registrar documentação clínica complementar: exame psíquico, súmula psicopatológica e hipóteses diagnósticas. Esses registros são tipos de anotação com acesso mais restrito — ficam na aba Anotações da ficha do paciente e só aparecem para profissionais com permissão de registro documental.
Quando usar
Seção intitulada “Quando usar”- Para registrar o exame psíquico: aparência, consciência, atenção, orientação, memória, pensamento e afeto.
- Para escrever a súmula psicopatológica: a síntese dos sinais e sintomas observados.
- Para anotar hipóteses diagnósticas e o diagnóstico diferencial.
Passo a passo
Seção intitulada “Passo a passo”Registrar documentação clínica
Seção intitulada “Registrar documentação clínica”- Abra a ficha do paciente e clique na aba Anotações.
- Clique em Nova anotação.
- No campo Tipo, escolha Exame psíquico, Súmula psicopatológica ou Hipóteses diagnósticas.
- Se quiser vincular a uma sessão, deixe Sessão marcado e escolha o atendimento; senão, marque Sem vínculo a sessão.
- Escreva o conteúdo e clique em Criar.
Resultado esperado: a anotação entra na lista com o selo do tipo escolhido. As anotações gerais ficam na mesma lista, com o tipo Anotação geral. Para o passo a passo completo das anotações, veja Anotações do paciente.
Quem pode ver
Seção intitulada “Quem pode ver”A documentação clínica é mais protegida que o resto do prontuário. Um profissional sem permissão de registro documental vê a opção no campo Tipo marcada como (restrito) e não consegue criar nem abrir esse tipo de anotação — mesmo tendo acesso ao prontuário. Veja Quem pode fazer o quê.