Evoluções de sessão

A Evolução é o registro de cada sessão, ocorrência ou fechamento do tratamento. Fica na sub-aba Evolução do Prontuário, organizada como uma linha do tempo por data. Faltas e cancelamentos aparecem ali mesmo sem uma evolução escrita, então a linha do tempo mostra a história completa do acompanhamento.

Quando usar

• Para registrar o que aconteceu numa sessão atendida.
• Para marcar uma falta, um cancelamento ou um contato fora da sessão.
• Para fechar o caso com alta, abandono ou encaminhamento.

Passo a passo

Registrar uma evolução

1. Abra a ficha do paciente, clique na aba Prontuário e na sub-aba Evolução.
2. Clique em Nova evolução.
3. O formulário abre com Sessão marcado e já seleciona a sessão elegível mais recente ainda sem evolução; a Data da sessão deriva dessa sessão e o Tipo de registro já reflete a presença registrada. As sessões que já têm evolução aparecem na lista com o sufixo · evolução registrada.
4. Deixe Sessão marcado e confira o atendimento escolhido. Para registrar fora de uma sessão, marque Sem vínculo a sessão — aí reaparece o campo Data da sessão para você definir a data à mão. Vincular à sessão mantém a evolução amarrada ao atendimento na Agenda.
5. Ajuste o Tipo de registro se precisar — as opções estão agrupadas em Rotina, Intercorrência e Fechamento.
6. Escreva o conteúdo nas seções. O registro já vem com quatro seções (Objetivos da sessão, Intervenções realizadas, Observação clínica e Próximos passos), que você pode renomear, reordenar, remover ou completar com Adicionar seção.
7. Clique em Registrar evolução.

Resultado esperado: a evolução entra na linha do tempo, na data da sessão. Faltas e cancelamentos podem ser registrados sem nenhuma seção preenchida. Cada evolução vinculada mostra, na linha do tempo, a sessão a que pertence.

A sessão fica disponível para registrar a partir de 15 minutos antes do horário — durante e depois também —, sem precisar marcar a presença antes. Se a sessão escolhida já tem uma evolução, aparece o aviso Já existe evolução para esta sessão. e o botão Registrar evolução fica desabilitado até você marcar Registrar outra evolução para esta sessão — a evolução que já existe não é alterada. Na evolução de casal, a sessão continua com uma só.

Editar ou excluir uma evolução

1. Na linha do tempo, encontre a evolução.
2. Clique para editar, ajuste os campos e clique em Salvar alterações. Na edição você também pode vincular ou desvincular a sessão pelo mesmo seletor Sessão / Sem vínculo a sessão.
3. Para apagar, abra a edição, clique em Excluir e confirme. A exclusão é definitiva.

Os nove tipos de evolução

O Tipo de registro define o que aquela linha representa. São nove tipos, em três grupos:

Grupo	Tipos	Para que serve
Rotina	Sessão padrão · Sessão de casal / familiar · Acolhimento / triagem	O atendimento em si, individual ou em conjunto, e a primeira escuta.
Intercorrência	Falta · Cancelamento · Contato extra-sessão	Quando o paciente não veio, a sessão foi cancelada, ou houve um contato fora da agenda.
Fechamento	Alta clínica · Abandono · Encaminhamento	O fim do tratamento. Veja Encerramento de caso.

Rascunho com a Serena

A Serena pode escrever um primeiro rascunho da evolução para você revisar. Existem dois caminhos, e os dois abrem um aviso lembrando que o texto é um rascunho — revise e ajuste antes de salvar.

• Rascunho com a Serena: a Serena abre no rascunho deste paciente, e o texto volta preenchido na janela. A evolução registra o que você contou da sessão: se você ainda não contou como ela foi, a Serena pergunta antes de escrever, e você pode responder por áudio. Se pedir para seguir sem contar, ela entrega só os títulos das seções, para você preencher. Quando o dia tem uma única sessão elegível ainda sem evolução, o rascunho chega já vinculado a essa sessão; em dias com mais de uma sessão ele vem sem vínculo e a Serena pede para você escolher. O card da Serena mostra a sessão do rascunho como Sessão de HH:MM quando está vinculado, Escolha a sessão desta data quando há duas ou mais e a Serena precisa que você decida, ou Sem sessão nesta data quando não houve sessão naquela data. O rascunho vai para o prontuário de onde você partiu: se a Serena sugerir outro, como o do casal num paciente que também faz terapia individual, ela pergunta antes e só prepara depois que você confirmar. Quando a sessão da data foi de outro tipo, o card avisa para qual prontuário o rascunho vai. Veja o Assistente no app.
• Rascunho da teleconsulta: vai aparecer quando a evolução partir de um atendimento por Teleconsulta com transcrição consentida — a Serena vai montar o rascunho a partir do que foi registrado na sessão. Ainda não está disponível.

Cuidado

O rascunho da Serena é um ponto de partida, não o registro final. Leia, corrija e complete antes de clicar em Registrar evolução — o que fica salvo é o que estiver na tela.

Veja também

• Encerramento de caso
• Anamnese
• Exportar o prontuário em PDF